L'indispensable support des professionnels

Parcours cliniques pour un soutien proactif à la lactation

Les taux d’allaitement restent insuffisants, moins de 50 % des nourrissons recevant une alimentation exclusive au lait maternel pendant les six premiers mois.¹ Bien qu’il existe de nombreux facteurs contributifs, une récente table ronde internationale d’infirmières sages-femmes, dirigée par une infirmière spécialisée en lactation titulaire d’un doctorat, a constaté que pour améliorer l’allaitement exclusif à court terme et la durée de l’allaitement à long terme, l’identification et la gestion précoces des facteurs de risque spécifiques à la mère et au nourrisson sont primordiales. Elles ont identifié les facteurs de risque les plus importants pouvant perturber une lactation physiologique normale 2 et développé des itinéraires cliniques pour guider les professionnels de santé dans le soutien et les soins apportés aux familles en matière de lactation.³

Content

1. Une lacune dans les protocoles actuels

2. Une question de timing

3. Évaluation personnalisée

4. Des actions adaptées

Une lacune dans les protocoles actuels

S’assurer que les mères et les nourrissons peuvent atteindre leurs objectifs personnels en matière d’allaitement est au cœur des soins postnataux, mais les protocoles adéquats pour guider les professionnels de santé ne sont pas fournis. Actuellement, des conseils cliniques sont disponibles pour aider les mères en bonne santé qui allaitaitent à établir un approvisionnement optimal en lait maternel.^4-6 L’Organisation mondiale de la santé a publié des lignes directrices cliniques pour les soins aux nouveau-nés de petite taille, malades et prématurés 7 et le modèle Spatz en 10 étapes⁸ pour la promotion et la sauvegarde du lait maternel pour les nouveau-nés vulnérables a été mise en œuvre à l’échelle internationale et a donné de bons résultats cliniques.

Cependant, les mères présentant des facteurs de risque connus en matière de lactation et qui donnent naissance à des nouveau-nés présumés en bonne santé courent toujours un risque élevé de ne pas obtenir une production de lait complète, car ces facteurs sont souvent négligés dans les protocoles hospitaliers actuels. Par exemple, une étude transversale récente 9 a confirmé que les taux d’initiation et de poursuite de l’alimentation au lait maternel 12 semaines après la naissance pour les nourrissons peu prématurés étaient nettement inférieurs à ceux des nourrissons d’autres âges gestationnels. À ce jour, il n’existe aucune ligne directrice de pratique clinique publiée qui traite spécifiquement des soins aux mères présentant des facteurs de risque reconnus affectant le processus physiologique de lactation, ou celles qui rencontrent des difficultés à initier la lactation pendant leur séjour à l’hôpital. Par conséquent, ces mères peuvent ne pas recevoir le soutien à l’allaitement nécessaire pour les aider à atteindre un certain volume dans la fenêtre critique de l’activation sécrétoire.

Des plans d’allaitement personnalisés sont nécessaires pour identifier et soutenir ces mères dès le départ. Une approche réactive consistant à n’intervenir qu’en cas de problème est vouée à l’échec, car une fois que l’activation sécrétoire est retardée, les répercussions affectent l’ensemble du parcours d’allaitement. De fait, une activation sécrétoire retardée plus de 72 heures après l’accouchement est associée à une perte de poids néonatale excessive, à un comportement d’allaitement sous-optimal au 7e jour, à une augmentation de la supplémentation en lait maternisé et à une réduction de la durée de l’allaitement.^10-14

Une question de timing

Les deux premières semaines après la naissance déterminent si une bonne production de lait peut être établie et maintenue à long terme, mais il s’agit d’une période encore plus courte, les premières 72 heures, qui est disponible pour initier avec succès la lactation. La raison de cette fenêtre critique est un changement dans le développement de la glande mammaire qui est guidé par le contrôle hormonal (endocrinien), avec des modifications assez spectaculaires lors des premiers jours après la naissance. Pendant la grossesse, la sécrétion de lait commence vers la 20e semaine, mais les taux élevés de progestérone suppriment la production totale de lait jusqu’à la naissance, moment où les modifications hormonales déclenchent l’activation de la sécrétion.^16,17

Après l’accouchement, le taux de progestérone chute rapidement, favorisé par l’expulsion du placenta. Une fois que le taux de progestérone diminue, la prolactine est libérée, ce qui favorise l’activation sécrétoire. Cela favorise la fermeture des jonctions serrées des lactocytes qui scellent les alvéoles, de sorte que le lait reste à l’intérieur et ne s’écoule pas dans les tissus environnants. Chaque tétée, chaque stimulation régulière du mamelon et de l’aréole par l’allaitement ou l’expression, envoie au cerveau de la mère le message de « produire de la prolactine ».¹⁷

L’ocytocine entre également en jeu ici. Après avoir stimulé les contractions pendant l’accouchement, elle reste élevée pendant les premiers jours suivant la naissance pour amorcer l’allaitement. Les impulsions d’ocytocine se produisent pendant la succion et sont nécessaires à la libération du lait disponible tout au long de la lactation (éjections de lait).

Oxytocin also comes into play here. After stimulating contractions during labour, it remains high for the first days after birth to prime the ensuing breastfeeding interaction. Oxytocin pulses occur during suckling and are required for the release of available milk throughout lactation (milk ejections). 

Par conséquent, pendant cette période, une stimulation régulière et une extraction efficace du lait sont essentielles pour activer la production de lait de la mère. Les facteurs de risque, qu’ils soient hormonaux, glandulaires ou liés à une mauvaise extraction de lait en raison de difficultés de succion du nourrisson, peuvent perturber ce processus et doivent être identifiés et pris en charge de manière proactive. C’est pourquoi le soutien et la préparation des futures mères pendant la grossesse, via l’identification des facteurs de risque potentiels pour la lactation et l’élaboration de plans d’allaitement pour parvenir à une activation sécrétoire en temps voulu, est un prérequis de l’allaitement réussi à long terme.

Le soutien à l’allaitement doit commencer durant la grossesse

Le Pr Viktoria Vivilaki, présidente de l’Association européenne des sages-femmes, est une fervente partisane des tables rondes qui ont lancé le dernier appel en faveur d’un soutien proactif à l’allaitement. Ses attentes pour l’avenir sont claires.

Pourquoi est-il si important de soutenir proactivement la lactation ?

La gestion proactive de la lactation joue un rôle essentiel dans la réussite de l’allaitement. Une initiation précoce et un soutien appuyé dans les centres de naissance et les cliniques de maternité ont un impact significatif sur la production de lait à long terme et sur la confiance des mères. Compte tenu de la baisse des taux d’allaitement dans certains pays européens, il est essentiel de disposer d’un cadre fondé sur des données probantes pour améliorer les pratiques en matière de soins périnatals.

Quand le soutien devrait-il commencer ?

Le soutien à l’allaitement doit commencer pendant la grossesse et immédiatement à la naissance. Il devrait faire partie intégrante des soins périnataux et ne pas être un service facultatif. Il est important de fixer des attentes réalistes et de répondre aux préoccupations. Les recommandations que nous avons formulées mettent l’accent sur des conseils structurés et proactifs pour prévenir les problèmes d’allaitement précoce, en particulier chez les mères présentant un risque de retard de lactogenèse. Cette approche permet de réduire les supplémentations inutiles et d’améliorer la réussite de l’allaitement.

Comment les sages-femmes doivent-elles mettre en œuvre les recommandations dans leur pratique quotidienne ?

Les sages-femmes jouent un rôle clé dans le soutien à l’allaitement. La mise en œuvre implique une formation de routine à l’allaitement pour garantir des pratiques standardisées et fondées sur des preuves, ainsi qu’un soutien pratique dans les premières heures suivant la naissance pour garantir une prise du sein et un positionnement optimaux. Nous devons également veiller à ce que les sages-femmes libérales assurent un suivi rigoureux après la sortie de l’hôpital. La collaboration entre professionnels est essentielle ici. Il nous faut collaborer pour identifier précocement les mères à risque, pour veiller à garantir un soutien immédiat et continu.

Évaluation personnalisée

En ce qui concerne les facteurs de risque, les experts font la distinction entre les facteurs de risque maternels préexistants et ceux qui surviennent à la naissance ou qui concernent spécifiquement le nourrisson. Certaines mères sont confrontées à un démarrage plus lent de la lactation en raison de facteurs de risque courants, souvent non modifiables, tels que le diabète^18-20, un IMC élevé ^21-24, un syndrome des ovaires polykystiques (SOPK)^25,26, un travail prolongé^27-28, une césarienne^29,30 ou une hémorragie après l’accouchement.^31,32 Ces facteurs peuvent retarder l’activation sécrétoire et rendre plus difficile l’atteinte du volume de lait critique de 500 ml/jour au 14e jour.33,34 Si les facteurs de risque découlent d’un accouchement prolongé ou d’une césarienne inattendue, le risque est tout aussi élevé. Si le bébé a un faible poids à la naissance35-37 ou présente une anomalie faciale telle qu’une fente palatine38 et ne peut pas être stimulé ou nourri efficacement, le parcours de l’allaitement est également compromis.

Une attention particulière doit également être accordée aux femmes présentant une hypoplasie glandulaire.^39-41 En résumé, plus les facteurs de risque sont nombreux, plus le défi est grand, d'où la nécessité d’une identification et d’une évaluation précoces au cours des soins prénataux. Sur la base de ces évaluations, un plan d’allaitement périnatal personnalisé doit être élaboré pour préparer les familles et orienter les soins. Un plan solide fait toute la différence. Le fait de documenter les préférences en matière de supplémentation et de les communiquer à l’équipe chargée de l’accouchement garantit la continuité des soins. Après la naissance, le contact précoce avec la peau, l’allaitement direct et l’expression manuelle du colostrum sont les premières étapes essentielles. Si l’allaitement est retardé ou inefficace, l'utilisation d'un tire-lait hospitalier doit être mise en place pour stimuler le sein et protéger la production de lait.^2,3

Des actions adaptées

Un soutien continu et concret est essentiel et la bonne intervention dépend également des facteurs de risque sous-jacents identifiés. La table ronde internationale a défini deux parcours cliniques (voir page 12) pour guider les soins, avec une approche spécifique pour les femmes dont le tissu glandulaire est insuffisant² qui ont peu de chances d’obtenir une production de lait complète. La chirurgie mammaire, qu’il s’agisse d’augmentation ou de réduction, est l’une des procédures esthétiques les plus couramment pratiquées dans le monde. Grâce à une meilleure compréhension du fonctionnement du sein pendant l’allaitement et aux progrès des techniques chirurgicales, de nombreuses femmes peuvent encore allaiter avec succès après l’intervention. Néanmoins, la chirurgie mammaire peut affecter la production de lait et plus la quantité de tissu producteur de lait (glandulaire) retiré pendant l’intervention est importante, plus il est probable qu’une femme ne soit pas en mesure^48,49 de produire une quantité de lait suffisante. Le traitement du cancer du sein implique souvent une intervention chirurgicale, comme une mastectomie totale ou partielle, ainsi que la chimiothérapie et la radiothérapie.^43,44

Ces traitements peuvent enlever, cicatriser ou entraver le tissu mammaire et le tissu mammaire fonctionnel, ce qui peut affecter la capacité du sein à produire du lait. Bien qu’il soit possible d’allaiter après une radiothérapie ou une chimiothérapie, il en résulte souvent une baisse de la production de lait en raison de l’impact sur les tissus producteurs de lait.

Certains cas cliniques ont déjà démontré qu’avec une approche structurée et proactive, même ces mères à haut risque peuvent être accompagnées pour une mise en place réussiede l’allaitement. Une étude systématique récente a montré que 40 femmes sur 42 (95,2 %) dont le tissu glandulaire était insuffisant ne pouvaient produire du lait maternel que pendant moins d‘un mois.³⁹ Néanmoins, un rapport de cas a montré qu’avec des actions adaptées (c.-à-d. l'utilisation d'un tirelait de qualité hospitalière et de la dompéridone), cette mère a pu obtenir une production de lait d’environ 400 ml par jour pendant les 6 premiers mois de l’enfant.⁴¹

La formation des professionnels de santé est une priorité absolue

Salomé Álvarez Rodríguez, ancienne présidente de la Fédération espagnole des associations de sages-femmes et co-auteure du comité scientifique, sur la manière dont elle entend mettre en œuvre les recommandations formulées en Espagne.

L’une de nos principales initiatives consiste à organiser une série d’ateliers et de séminaires pour les sages-femmes et d’autres professionnels de santé. Ces événements se concentreront sur les meilleures pratiques en matière de soutien à l’allaitement, sur les techniques et sur la manière de gérer les défis les plus courants. Ils offriront également de précieuses opportunités d’échange d’expérience et de discussions sur des cas pratiques, contribuant ainsi à la création d’une communauté professionnelle forte et bien informée.

La formation de professionnels de santé est une priorité absolue Nous lançons des programmes de formation pour les sages-femmes, les infirmières et les médecins qui mettent l’accent sur l’importance de l’allaitement, sur la manière de soutenir les mères avant et après l’accouchement et sur la manière de gérer les situations complexes. Notre objectif est de veiller à ce que l’ensemble du personnel soit bien préparé et aligné sur les meilleures pratiques actuelles. L’un des principaux effets que j’espère voir est une augmentation significative des taux d’allaitement. En mettant en œuvre les nouvelles recommandations, nous pouvons aider les mères à surmonter des obstacles tels que le manque d’information, le soutien limité et les difficultés pratiques. Une approche structurée et proactive commençant dès avant la naissance peut faire une réelle différence.

Le lobbying joue également un rôle central dans notre plan. Nous militons en faveur de politiques qui facilitent l’allaitement, telles qu’un congé de maternité adéquat, des lieux de travail favorables à l’allaitement et l’inclusion de l’allaitement dans les programmes de santé publique. Ces mesures sont essentielles pour créer un environnement dans lequel les mères se sentent soutenues et responsabilisées. Grâce à ces initiatives, nous visons à mettre en place un système de soutien solide et durable pour l’allaitement en Espagne. Ma vision est que toutes les mères, quel que soit leur milieu ou leur lieu de résidence, aient accès à un soutien continu et complet qui leur permette d’allaiter avec succès et satisfaction.

Parcours cliniques pour un soutien proactif à la lactation

*L’évaluation de l’efficacité de l’alimentation comprend la fréquence, la durée, l’évacuation des selles et de l’urine, le poids du nourrisson, l’apparence visuelle et l’activité du nourrisson, ainsi que l’apparence des mamelons et du tissu mammaire de la mère avant et après les tétées. Les parents doivent être informés de la physiologie de la production de lait, de l’importance d’une activation sécrétoire opportune pour constituer une réserve de lait solide à long terme et de la manière dont les facteurs de risque de la mère et/ou du nourrisson peuvent influer sur l’obtention efficace du volume de lait.

Exemples de voies adaptées d’après : Spatz DL et al J Midwifery Womens Health. 2025 Mar-Apr;70(2):343-349 3 and Slater CN,et al. Am J Matern Child Nurs. 2025 Jul-Aug 01;50(4):192-203.

Cet article a été initialement publié dans le numéro 02 2024 du magazine Beginnings. Vous pouvez accéder ci-dessous aux autres articles de ce numéro. L’ensemble des éditions du magazine Beginnings est également disponible