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Percursos clínicos para apoio proativo à lactação

As taxas de amamentação continuam abaixo do ideal: menos de 50% dos bebés recebem uma dieta exclusivamente de leite humano durante os primeiros 6 meses de vida.¹ Embora existam muitos fatores que contribuem para esta realidade, uma recente mesa-redonda internacional de enfermeiros especialistas em obstetrícia, liderada por uma investigadora doutorada em aleitamento, concluiu que, para melhorar tanto a taxa de amamentação exclusiva a curto prazo como a sua duração a longo prazo, é fundamental identificar precocemente e gerir fatores de risco específicos da mãe e do bebé. Foram identificados os fatores de risco mais significativos que podem perturbar o aleitamento fisiológico normal², e foram desenvolvidos percursos clínicos para guiar os profissionais de saúde na prestação de apoio à amamentação e nos cuidados às famílias. ³

Content

1. Uma lacuna nas diretrizes

2. Uma questão de tempo

3. Avaliar corretamente

4. A intervenção correta

Uma lacuna nas diretrizes

Assegurar que mães e bebés possam atingir os seus objetivos de amamentação está no cerne dos cuidados pós-natais, mesmo quando não existem protocolos adequados para orientar os profissionais de saúde. Atualmente, há orientação clínica disponível para apoiar mães saudáveis a iniciar a amamentação e estabelecer uma produção de leite humano ideal.^4-6 A Organização Mundial de Saúde publicou diretrizes clínicas para o cuidado de recém-nascidos pequenos, doentes e prematuros⁷ e o Modelo de 10 Passos Spatz⁸ para a promoção e proteção de leite humano em recém-nascidos vulneráveis foi implementado internacionalmente, demonstrando resultados clínicos significativos.

No entanto, mães com fatores de risco conhecidos para a amamentação, mesmo quando dão à luz bebés presumivelmente saudáveis, podem continuar a enfrentar um risco elevado de não atingir a produção plena de leite, uma vez que frequentemente não são contempladas nos protocolos hospitalares vigentes. Por exemplo, um estudo transversal recente⁹ confirmou que as taxas de início da amamentação com leite materno próprio e de continuação às 12 semanas após o nascimento de bebés prematuros tardios foram significativamente inferiores às observadas em bebés de outras idades gestacionais.

Até à data, não existem diretrizes clínicas publicadas que abordem especificamente os cuidados de mães com fatores de risco conhecidos que afetem o aleitamento fisiológico, nem para aquelas com dificuldades em iniciar a amamentação durante o internamento hospitalar. Como consequência, estas mães podem não receber o apoio necessário para alcançar o volume ideal de leite no período crítico da ativação secretória. São necessários planos de amamentação personalizados para identificar e apoiar estas mães desde o início.

Abordagens reativas, que apenas intervêm quando surgem problemas, tendem a falhar, pois uma ativação secretória tardia compromete toda a trajetória da amamentação. De facto, a ativação secretória tardia — definida como mais de 72 horas pós-parto — está associada a perda de peso neonatal excessiva, comportamento de amamentação abaixo do ideal ao 7º dia, aumento da suplementação com leite de fórmula e redução da duração da amamentação.^10-11

Uma questão de tempo

As primeiras duas semanas após o parto são determinantes para estabelecer uma boa produção de leite e mantê-la a longo prazo. No entanto, existe uma janela ainda mais curta — as primeiras 72 horas — que é crítica para iniciar o aleitamento com sucesso. O motivo deste período crítico está relacionado com alterações no desenvolvimento da glândula mamária, orientadas por controlo endócrino, que ocorrem de forma muito intensa nos primeiros dias pós-parto. Durante a gravidez, a secreção de leite começa por volta das 20 semanas, mas os níveis elevados de progesterona inibem a produção total de leite até depois do parto, quando as alterações hormonais desencadeiam a ativação secretória.^16,17

Após o parto, há uma rápida queda nos níveis de progesterona, facilitada pela expulsão da placenta. Assim que os níveis de progesterona caem, a prolactina fica livre para atuar, promovendo a ativação secretória. A prolactina apoia o fechamento das junções estreitas dos lactócitos, que vedam os alvéolos, garantindo que o leite permaneça dentro deles e não flua para os tecidos circundantes. Cada sessão de amamentação, cada estimulação regular do mamilo e da aréola, seja através da amamentação ou da extração, envia a mensagem ao cérebro da mãe para “produzir prolactina”.¹⁷

A oxitocina também desempenha um papel crucial. Após estimular as contrações durante o trabalho de parto, a oxitocina mantém-se elevada nos primeiros dias pós-nascimento, preparando o organismo para as interações de amamentação subsequentes. Os impulsos de oxitocina que ocorrem durante a sucção são essenciais para a ejeção do leite disponível ao longo do aleitamento.

Consequentemente, durante este período, a estimulação regular e a extração eficaz de leite são essenciais para ativar a produção de leite da mãe. Os fatores de risco sejam hormonais, glandulares ou relacionados com extração insuficiente devido a dificuldades de sucção do bebé — podem perturbar este processo e devem ser identificados e geridos de forma proativa. É por isso que apoiar e preparar as futuras mães durante a gravidez identificando potenciais fatores de risco e desenvolvendo planos de amamentação que permitam a ativação secretória atempada é um pré-requisito fundamental para o sucesso da amamentação a longo prazo.

O apoio à amamentação deve iniciar-se durante a gravidez

A Prof.ª Viktoria Vivilaki, Presidente da Associação Europeia de Enfermeiros Especialistas em Obstetrícia, é uma defensora firme das mesas-redondas que promovem recomendações em prol do apoio proativo ao aleitamento. As suas expectativas para o futuro são claras.

Por que é tão importante o apoio proativo ao aleitamento?

A gestão proativa do aleitamento desempenha um papel essencial para garantir o sucesso da amamentação. A iniciação precoce e o apoio estratégico em centros maternos e em maternidades têm um impacto significativo na produção de leite a longo prazo e na confiança das mães. Face às taxas de amamentação em declínio em alguns países europeus, é crucial estabelecer uma estrutura baseada em evidência científica para melhorar a prática clínica perinatal.

Quando deve iniciar-se o apoio?

O apoio à amamentação deve iniciar-se durante a gravidez e continuar imediatamente após o parto. Deve ser parte integrante dos cuidados perinatais, e não um serviço opcional. É importante definir expectativas realistas e abordar preocupações iniciais. As recomendações que definimos salientam a necessidade de orientação estruturada e proativa para evitar dificuldades iniciais na amamentação, especialmente em mães com risco de lactogénese tardia. Esta abordagem reduz a suplementação desnecessária e aumenta o sucesso da amamentação.

Wie sollten Hebammen die Empfehlungen in der täglichen Praxis umsetzen?

Os enfermeiros especialistas em obstetrícia são fundamentais no apoio à amamentação. A implementação envolve a educação sobre rotinas de aleitamento para garantir práticas normalizadas baseadas em evidência, bem como apoio prático nas primeiras horas após o parto, assegurando uma pega e posicionamento ideais. Também é essencial garantir um seguimento próximo após a alta hospitalar, realizado por enfermeiros da comunidade especialistas em obstetrícia. A colaboração entre profissionais é fundamental: é necessário trabalhar em conjunto para identificar precocemente mães em risco, garantindo um apoio imediato e contínuo.

Avaliar corretamente

Ao avaliar os fatores de risco, os especialistas diferenciam entre fatores maternos préexistentes, fatores que surgem durante o parto e fatores específicos do bebé. Algumas mães enfrentam um início lento do aleitamento devido a fatores de risco comuns, não modificáveis, como diabetes^18-20, IMC elevado^21-24, Síndrome do Ovário Poliquístico (SOP)^25,26, parto prolongado^27-28, parto por cesariana^29,30, ou hemorragia pós-parto.^31,32 Estes fatores podem atrasar a ativação secretória e dificultar que se alcance o volume crítico de leite de 500 ml/dia até ao dia 14.^33,34 Se os fatores de risco se devem a um parto prolongado ou cesariana inesperada, o risco é igualmente elevado. Se o bebé nascer com baixo peso^35-37 ou com uma anomalia facial, como fenda palatina³⁸, e não conseguir estimular e/ou alimentar-se eficazmente, a jornada de amamentação também está em risco

É fundamental dar especial atenção às mulheres com hipoplasia glandular.^39-41 Em resumo, quanto maior o número de fatores de risco, maior o desafio, tornando essencial a identificação e avaliação precoces durante os cuidados pré-natais. Com base nestas avaliações, deve ser elaborado um plano de aleitamento perinatal personalizado, para preparar as famílias e para orientar os cuidados. Um plano sólido faz toda a diferença. A documentação das preferências de suplementação e a sua partilha com a equipa que vai realizar o parto assegura a continuidade dos cuidados. Após o nascimento, o contacto pele com pele precoce, a amamentação direta e a extração manual de colostro são passos vitais iniciais. Se a amamentação for tardia ou ineficaz, deve iniciar-se imediatamente a extração com recurso a extratores de uso hospitalar, para estimular as mamas e proteger a produção de leite.^2,3

A intervenção correta

O apoio contínuo e prático é essencial, e a intervenção adequada depende sempre dos fatores de risco subjacentes previamente identificados. A mesa-redonda internacional definiu dois percursos clínicos (consultar página 12) para orientar os cuidados, incluindo uma abordagem específica para mulheres com tecido glandular insuficiente², que provavelmente não conseguirão alcançar uma produção de leite plena. A cirurgia da mama – seja de aumento ou de redução — é um dos procedimentos estéticos mais realizados em todo o mundo. Graças a um conhecimento mais aprofundado da função mamária durante a amamentação e aos avanços nas técnicas cirúrgicas, muitas mulheres conseguem amamentar após a cirurgia. Ainda assim, a intervenção cirúrgica pode comprometer a produção de leite, e quanto maior a quantidade de tecido glandular removido, maior a probabilidade de não se atingir uma produção completa.^48,49 O tratamento do cancro da mama também envolve frequentemente cirurgia – como mastectomia total ou parcial – associada a quimioterapia e radioterapia.^43,44

Estes tratamentos podem remover, provocar cicatrizes ou inibir o tecido mamário funcional, afetando a capacidade de produção de leite. Embora a amamentação após radio ou quimioterapia seja possível, é comum verificar-se uma produção reduzida devido ao impacto no tecido glandular

Casos da prática clínica demonstraram que, com uma abordagem estruturada e proativa, mesmo mulheres em situação de elevado risco podem ser preparadas para alcançar sucesso na amamentação. Uma revisão sistemática recente mostrou que 40 em 42 mulheres (95,2 %) com tecido glandular insuficiente produziram leite humano durante menos de um mês.³⁹ Não obstante, um estudo de caso demonstrou que com intervenção intensiva — incluindo o uso de extrator hospitalar e administração de domperidona — uma mãe conseguiu manter uma produção diária de cerca de 400 ml de leite durante os primeiros 6 meses de vida do bebé.⁴¹

A formação dos profissionais de saúde é uma prioridade máxima

Salomé Álvarez Rodríguez, ex-Presidente da Federação Espanhola de Associações de Enfermeiros Especialistas em Obstetrícia e coautora da comissão científica, expõe como pretende implementar as recomendações em Espanha.

Uma das nossas principais iniciativas é a organização de workshops e seminários para enfermeiros especialistas em obstetrícia e para outros profissionais. Estes encontros serão dedicados às boas práticas de apoio à amamentação, às técnicas eficazes e à gestão de desafios comuns. Também irão proporcionar oportunidades valiosas para partilha de experiências e discussão de casos práticos, contribuindo para uma comunidade profissional mais forte e informada.

A formação de profissionais de saúde é uma prioridade máxima. Estamos também a lançar programas de formação para enfermeiros especialistas em obstetrícia, enfermeiros e médicos que destacam a importância da amamentação, o apoio às mães antes e após o parto e a abordagem de situações complexas. O nosso objetivo é assegurar que todos os profissionais estejam bem preparados e alinhados com as boas práticas atuais. Um dos impactos esperados é um aumento significativo das taxas de amamentação. A implementação destas recomendações pode ajudar as mães a superar barreiras como a falta de informação, o apoio limitado ou as dificuldades práticas. Uma abordagem proativa e estruturada, iniciada ainda antes do parto, pode fazer uma diferença real

A legislação também desempenha um papel essencial. Estamos a promover políticas que facilitem a amamentação, como uma licença de maternidade adequada, espaços apropriados nos locais de trabalho e a inclusão da amamentação em programas de saúde pública. Estas medidas são essenciais para criar um ambiente em que as mães se sintam apoiadas e capacitadas. Com estas iniciativas, procuramos construir em Espanha um sistema de apoio forte e sustentável à amamentação. A minha visão é que todas as mães, independentemente da sua origem ou localização, tenham acesso a um acompanhamento abrangente e contínuo que lhes permita amamentar com sucesso e satisfação.

Percursos clínicos para um apoio proativo à lactação

*A avaliação da eficácia da alimentação inclui a frequência e duração das sessões de amamentação, a produção de fezes e de urina, o peso do bebé, a sua aparência e nível de atividade, bem como o aspeto dos mamilos da mãe e do tecido mamário antes e depois das sessões de amamentação. Os pais devem ser instruídos sobre a fisiologia da produção de leite, a importância de uma ativação secretória atempada para assegurar uma produção de leite robusta a longo prazo, e de que forma os fatores de risco da mãe e/ou do bebé podem influenciar o volume obtido.

Exemplos de percursos adaptados de: Spatz DL et al J Midwifery Womens Health. 2025 Mar-Apr;70(2):343-349 3 and Slater CN,et al. Am J Matern Child Nurs. 2025 Jul-Aug 01;50(4):192-203

Este artigo foi originalmente publicado na Edição 02 de 2024 da Revista Beginnings. Você pode acessar outros artigos desta edição abaixo. A série completa da Revista Beginnings também está disponível.